АВА без мифов: почему прикладной анализ поведения не дрессировка

Педагог приходит на методобъединение и рассказывает, что ребёнок с аутизмом начал просить словами после нескольких месяцев поведенческой работы. Коллега отвечает коротко: «Ну да, надрессировали». Разговор заканчивается, потому что спорить с этим словом нечем: оно бьёт в этику специалиста, а суть метода при этом не обсуждается вовсе.

Вопрос «АВА-терапия - это дрессировка?» возник не на пустом месте, и у критики есть исторические основания. Разберём, что метод собой представляет сегодня, где претензии справедливы, что показывают исследования и по каким признакам специалисту видно разницу между хорошей практикой и плохой.

Откуда взялось слово «дрессировка»

У претензии есть биография: практика 1960-70-х годов действительно выглядела так, как её описывают критики. Метод вырос из работ Ивара Ловааса в Калифорнийском университете, и в ранних программах вместе с подкреплением применялись аверсивные процедуры, вплоть до болезненных ударов током, чтобы гасить самоповреждающее поведение.

Сам Ловаас отказался от них к концу восьмидесятых, но отход был постепенным. Опрос лидеров позитивной поддержки поведения 2008 года показал, что даже тогда «более четверти считали электрошок иногда допустимым, а более трети готовы были рассмотреть сенсорное наказание» (The Transmitter).

Второе основание для критики - цель, которую метод себе ставил. В публикации 1987 года Ловаас сообщал, что девять из девятнадцати детей интенсивной группы (сорок и больше часов в неделю) достигли типичного интеллектуального и образовательного уровня против одного ребёнка из сорока в контрольных группах. Формулировка успеха звучала как «сделать ребёнка неотличимым от сверстников», и сегодня она признаётся устаревшей и этически спорной в том числе внутри профессии: похожесть на других перестала считаться мерой благополучия ребёнка.

Когда аутичные взрослые говорят, что их «дрессировали», они чаще всего описывают именно ту практику. Отмахиваться от этого опыта фразой «сейчас всё иначе» нечестно, а разбираться, что именно изменилось, полезно.

Что такое поведенческий анализ по определению?

Это наука о том, как обстоятельства влияют на поведение, и способ разобраться, зачем ребёнку то, что он делает. Сертифицирующий орган BACB определяет прикладной анализ поведения как «науку, основанную на использовании принципов научения для улучшения социально значимого поведения» (BACB). Рабочая единица метода - связка из трёх частей: что было перед поведением, само поведение и что случилось сразу после. По-английски это ABC: antecedent, behavior, consequence.

Отсюда главное практическое понятие - функция поведения. Ребёнок кричит и падает на пол не «из вредности»: этим он чего-то добивается. Избегает трудного задания, получает доступ к желаемому, привлекает внимание взрослого или регулирует своё состояние. Специалист сначала выясняет, какую задачу поведение решает, и только потом решает, чем эту задачу закрыть по-другому. Разбор функций подробно есть в статье «Агрессия и самоагрессия у ребёнка».

Что изменилось за сорок лет?

Изменились методы, интенсивность, этические правила и сама цель работы. Разница между практикой семидесятых и сегодняшним протоколом описывается четырьмя пунктами, и в каждом из них современная версия отвечает ровно на ту претензию, которую предъявляют критики старой.

Что менялось	Как было в 1970-е	Как устроено сейчас
Методы	Занятия за столом с многократным повторением одного и того же	Обучение в естественной среде и через игру: PRT (Pivotal Response Treatment, работа через интерес ребёнка) и ESDM (Early Start Denver Model, ранняя игровая программа для малышей)
Интенсивность	Сорок и больше часов в неделю	Обычно десять-двадцать часов
Этика	Аверсивные процедуры вплоть до удара током	Кодекс BACB: ограничительные процедуры только когда мягкие меры не сработали, с внешней проверкой и постоянной оценкой эффективности
Цель	Сделать ребёнка неотличимым от сверстников	Функциональные навыки и качество жизни самого ребёнка

Отдельно про стимминг - привычное самостимулирующее поведение вроде раскачивания или взмахов руками. Современные методические материалы разводят два случая: безопасный стимминг трогать не нужно, а поведение опасное или всерьёз мешающее ребёнку жить заменяют более удобной альтернативой. Раскачивание само по себе мишенью работы быть перестало.

Что изменилось в поведенческом подходе: методы, интенсивность, этика и цели тогда и сейчас — Четыре оси, по которым практика семидесятых отличается от сегодняшней

Ассент: ребёнок имеет право сказать «нет»

Кроме согласия родителя в современном протоколе есть согласие самого ребёнка, и отозвать его можно в любой момент. Юридическое разрешение на работу даёт законный представитель, это называется информированным согласием. Ассент - готовность самого ребёнка участвовать здесь и сейчас.

Выражается она телом и поведением: ребёнок сам берёт материал, включается, смотрит, тянется. Отказ выглядит так же понятно - уходит, сметает материалы со стола, отворачивается.

Ключевое отличие от старой модели в том, как трактуется отказ. Раньше сопротивление ребёнка считалось препятствием, которое надо преодолеть. Сейчас отзыв ассента - сигнал остановиться и пересмотреть, что и как вы делаете. Если специалист продолжает через сопротивление, он нарушает действующий протокол, и «строгой версией метода» это не объясняется.

Что говорят исследования, если читать честно?

Доказательная база у метода есть, но она умеренная по качеству, и специалисту стоит знать её слабые места. Три независимых обзора последних лет дают картину, из которой не получается ни «доказано железно», ни «пустышка»: часть эффектов подтверждается, часть не воспроизводится, а качество самих исследований в среднем низкое.

Кокрейновский обзор 2018 года по раннему интенсивному поведенческому вмешательству нашёл всего пять подходящих исследований. Дети после примерно двух лет занятий показывали лучшие результаты по адаптивному поведению, интеллекту, коммуникации и выраженности симптомов; побочных эффектов терапии не зарегистрировано ни в одном исследовании. При этом сами авторы оценивают качество доказательств как низкое: выборки маленькие, настоящая рандомизация была только в одной работе.

Систематический обзор Rodgers и коллег (2020) отобрал 20 исследований и отдельно отметил проблему: в пяти из них выбор терапии зависел от предпочтения родителей. Семьи, которые сами искали и оплачивали поведенческую программу, отличались от контрольных ещё до старта, и часть эффекта может объясняться этим.

Метаанализ Yu и соавторов (2020) собрал 14 рандомизированных исследований и 555 участников. По большинству показателей - общая выраженность симптомов, социализация, адаптивное поведение, интеллект - значимого эффекта не получилось. Формально значимый результат вышел по экспрессивной речи, но доверительный интервал там настолько широкий, что опираться на эту цифру нельзя.

Честная формулировка звучит так: метод помогает части детей по части направлений, качество исследований в среднем низкое. Обещание «после программы ребёнок заговорит» этой базой не подтверждается, и специалисту стоит держать этот тезис наготове в разговоре с родителем.

Правда ли, что АВА вызывает ПТСР?

Единственное количественное исследование на эту тему методологически слабое, но сигнал, который оно поймало, игнорировать не стоит. В 2018 году вышла работа Хенни Кюферштайн в журнале Advances in Autism: онлайн-опрос 460 респондентов, вывод о симптомах посттравматического стрессового расстройства почти у половины тех, кто проходил АВА. Именно на неё ссылаются, когда пишут «доказано, что АВА травмирует».

Что с ней не так. Диагноз аутизма не подтверждался ни у кого из участников, часть опрошенных поставила его себе сама. Опросник не был валидирован и содержал наводящие вопросы. О детской терапии сообщили только 11% взрослых респондентов, то есть около тринадцати человек, и громкий вывод строится на этой подгруппе. Коллеги-исследователи ответили в том же журнале: «К результатам и утверждениям на их основе следует, как минимум, относиться с осторожностью - они потенциально способны навредить» (Leaf и соавторы, 2018). Позже издатель выпустил формальное выражение обеспокоенности по публикациям автора (Emerald, Expression of Concern).

При этом множество аутичных взрослых независимо друг от друга описывают опыт жёсткой терапии как травматичный, и часть профессионального сообщества это признаёт. Корректная формулировка получается такой: риск психологического вреда при плохой и устаревшей практике реален и задокументирован свидетельствами, а количественно доказанной причинно-следственной связи на уровне популяции нет.

Критика, которую стоит услышать

У метода есть содержательные оппоненты и внутри российской коррекционной педагогики, и среди самих аутичных людей. Обе линии критики бьют в разные места, и обе полезны практику, потому что показывают, где программа чаще всего проседает.

М. М. Либлинг из Института коррекционной педагогики РАО в статье «Десять аргументов против АВА-терапии» собрала претензии, которые звучат от практиков до сих пор. Метод, по её мнению, недостаточно опирается на игру как ведущую деятельность дошкольника. Он перегружает произвольное внимание, которого у аутичного ребёнка мало. Он гасит стереотипии, работающие как саморегуляция. И он слабо переносит навыки из кабинета в жизнь. При этом автор не отвергает метод целиком и допускает применение отдельных приёмов.

Ари Нееман, президент организации самоадвокатов ASAN, формулирует другую претензию: терапия исторически била по зрительному контакту, неподвижности и стиммингу, то есть учила ребёнка, что «то, как они себя ведут и двигаются, фундаментально неправильно». В докладе ASAN звучит и системный упрёк: «У аутичных людей редко есть голос в создании и формировании этих терапий».

Практический вывод из обеих линий простой. Первая напоминает проверять генерализацию, то есть перенос навыка в жизнь, и место игры в программе. Вторая заставляет пересматривать цели: ради чьего удобства мы убираем конкретное поведение.

Чем это отличается от дрессировки на практике?

Общий у них базовый закон научения, а различие в том, что у ребёнка есть право голоса и собственные цели. Подкрепление работает и с собакой, и с человеком, это общая биология научения, и отрицать сходство бессмысленно. Разница начинается там, где появляется субъект.

Профессиональный кинолог, разбирая это сравнение, заметил: «Дрессировщики собак не говорят о систематическом изменении поведения так, будто собака не мыслящее, не чувствующее существо» - и упрёк здесь скорее к тому, как звучат сами поведенческие аналитики, чем к дрессировке (NeuroClastic).

В сегодняшнем протоколе ребёнок может отказаться, цели ставятся от его жизни, безопасный стимминг остаётся при нём, а подкрепление стараются связывать по смыслу с тем, что ребёнок делает: попросил игрушку - получил именно её. Разницу между подкреплением и подкупом мы разбирали в статье «Ребёнок работает только за конфету».

Как отличить хорошую практику от плохой?

Название метода в договоре не значит ничего, значение имеет то, что происходит в кабинете. Кэтрин Лорд из Калифорнийского университета отвечает на упрёк в муштре просто: «иногда встречается кто-то совсем без чувства юмора. Но это просто плохое преподавание, а не сама АВА» (Child Mind Institute). Проверяемые признаки квалификации выглядят так:

Программа начинается с оценки функции поведения, а не со списка «убрать крик, убрать беготню».
Цели сформулированы через жизнь ребёнка: попросить, отказаться, дождаться, поесть с семьёй за одним столом.
Отказ ребёнка учитывается и меняет ход занятия.
Безопасный стимминг - не мишень.
Есть план переноса навыка в быт, а не только в кабинет.
Специалист называет свою квалификацию и супервизора и показывает данные, а не только рассказывает про успехи.
Родителю объясняют, чему учат ребёнка и зачем, и он может это оспорить.

Если сенсорная сторона поведения при этом остаётся за кадром, полезно свериться со статьёй «Сенсорная перегрузка или нежелательное поведение»: часть эпизодов вообще не про функцию поведения.

Признаки квалифицированной поведенческой работы: оценка функции, цели от жизни ребёнка, учёт отказа, перенос навыка — По этим признакам видно квалификацию, а не по названию метода в договоре

Что это значит для педагога в команде

Поведенческий специалист, дефектолог и логопед закрывают разные участки: первый выстраивает функциональную коммуникацию и мотивацию к взаимодействию, второй - познавательную базу, третий - язык и артикуляцию. Спор о том, кто из них главнее, обычно заканчивается тем, что ребёнок теряет время. На курсе «Прикладной анализ поведения» метод разбирают именно с этой стороны: оценка функции, работа с подсказками и подкреплением, сбор данных и программы развития навыков, с разбором случаев.